Home
Tentang Kami
Layanan
Gallery
Rekan Kami
Kontak Kami
Registrasi SwabTest
Pendaftaran SwabTest
Identitas Diri
Nama Pasien
*
NIK KTP
Tgl Lahir
*
Unit Kerja
*
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Alamat Domisili
Street
RT
RW
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
No Tlp/HP
*
Tanggal Rapid / Swab Terakhir
*
Informasi Klinis
GEJALA
Demam
Batuk
Pilek
Sakit Tenggorokan
Sakit Kepala
Sesak Napas
Pegal Pegal
Lemas/Letih
Tanggal Timbulnya gejala
RIWAYAT PENYAKIT
Hypertensi/tekanan darah tinggi
Hypotensi/tekanan darah rendah
Diabetes Melitus
Asma
Hepatitis/liver
Jantung
T B C
Tipes/demam typoid
Demam berdarah
Maag
Buang air besar berdarah
Sakit ginjal/batu ginjal
Keluar cairan dari telinga
Lain-lain
INFORMASI PAPARAN
Riwayat Perjalanan dalam 14 hari terakir
Kontak dengan pasien Covid 19 dalam waktu 14 hari terakir
Tanggal Periksa
*
Waktu Periksa
*
08.00 s/d 11.00
13.00 s/d 15.00
16.00 s/d 18.00
Nama Pasien/Rujukan/
Rekomendasi
*
Pengambilan Spesimen Ke
*
Tujuan Pemeriksaan
*
Pilih Tujuan Pemeriksaan
Suspek
Probable
Kontak Erat
Screening
Pelaku Perjalanan
Follow Up
Pemeriksaan
*
Pilih Pemeriksaan
Antibody
Antigen
PCR
Cancel
Submit
Catatan :
*
Wajib Di isi
*
Mohon diisi dengan sebenar-benarnya
